2017年江苏省神经内科质控现场督查评分标准

项目

督查内容和要求

检查方式和评分标准

标准分

检查方法

扣分依据

得分

一、质控组织建设

8分

1.1单位领导分管质控工作；

1、有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。
2、医院医疗质量与安全管理委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于2次，有记录。

1

查阅台账

每一项不符合扣0.5分

1.2有专门的质量管理部门履行指导检查、考核、评价和监督职能。  

1．有专门的质量管理部门；
2．定期分析医疗质量评价工作的结果
3．有履行指导查考核的工作记录；

2

查阅台账

每一项不符合扣1分

1.3科内质控人员配置

1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，并指定专人负责质控信息工作；
2．有科室质量与安全管理的各项工作记录；
3．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施 ；
4．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析 ；
5．能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进

5

查阅台账

每一项不符合扣1分

二、科室管理
和持续改进22分

2.1科室有明确的发展目标和规划，认真组织实施，按时进行总结

1、对业务发展、人才培养及设备配套等有明确的、切实可行的规划；
2、有年度实施计划，认真组织实施；
3、按期进行年度目标总结。

2

查阅台账

每一项不符合扣1分

2.2 科室建立相关质控制度并认真组织实施，有实施方案、实施细则、奖惩及持续改进措施

1、有相关质控制度，包括：医疗质量分析制度
、医疗质量检查制度、医疗质量控制例会制度等 
2. 有具体质控方法，并组织实施
3、对医疗质量关键环节（静脉溶栓管理、神经血管介入等）有具体措施流程，并对实施情况进行分析、持续改进。 

3

查阅台账

每一项不符合扣1分

2.3 科室进行相关制度及指南培训

1、科室内有针对核心制度的培训。
2、对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
3、科内对核心制度的执行情况有督查检查与整改措施 。

3

查阅台账

每一项不符合扣1分

2.4三基培训及考核

1、有各岗位三基培训及考核。

2

查阅台账

不符合扣1分

2、在岗人员参加三基培训覆盖率 100%。

查阅台账

不符合扣1分

2.5实施临床路径管理

1、开展临床路径管理。全面实施国家卫生计生委已发神经内科病种临床路径
2、制定相应临床路径实施方案，临床路径方案符合相关指南、规范要求

4

查阅台账

路径病种少于6种，每缺少一个，扣1分
一个方案不合理，扣0.5分

2.6 持续改进

有科室质量安全持续改进案例

8

现场汇报

专家综合打分

三、技术技能20分

3.1医疗技术服务，符合法律法规部门规章和行业规范的要求。

1、无违法违规开展医疗技术服务的记录 

4

查阅台账

每一项不符合扣2分

2、落实一三类医疗技术管理，实行分级分类管理，重点是二类技术和高风险技术。 

查阅台账

3、一类技术经过医院审核批准，二三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门备案。 

查阅台账

3.2积极引进并开展新技术、新项目

1、有新技术新项目准入管理制度，并有相应的档案记录。 

6

查阅台账

不符合扣2分

2、科室积极开展新技术，效果良好

抽查相关技术病案

不符合扣4分

3.3 能独立完成并常规开展三级医院一般专科规定的必备临床技术项目，技术临床应用规范，疗效较好

参照江苏省三级综合医院医疗技术水平标准（2017版）中规定的神经内科一般科室技术标准（共7项）

10

抽查相关技术病案

每一项不符合扣4分

四、医疗安全14分

4.1严格执行危急值告制度与流程 

1、有危急值处理流程及报告制度

2

查阅台账

不符合扣2分

2、医师接获危急值报告后，处理及时、合理，并分析记录                 

4

抽查4份病案

每一份不符合扣1分

4.2 不良事件

1、有不良事件管理制度并遵照执行，记录台账完整

2

查阅台账

不符合扣2分

2、每百张床位年度不良事件上报＞10例

2

查阅台账

不符合扣2分

3、对频发及严重损害不良事件有分析改进

4

查阅台账

不符合扣4分

五、质量控制指标30分

出院者平均住院费用

1、数据进行溯源性复查准确
2、平均住院日、住院费及药占比较前一年有下降趋势

16

1、查看统计室报表
2、查看医院临床路径报表
3、抽查某月静脉溶栓病案

1、每项溯源不合格扣4分
2、无下降趋势每一项不符合扣2分

平均住院日

药品占医疗收入百分比(%)

脑梗死-出院者平均住院费用

脑梗死静脉溶栓例数

数据进行溯源性复查准确

2

不符合扣2分

脑出血-出院病人数、进入临床路径病例数

1、数据进行溯源性复查准确
2、临床路径入径率≥50%

6

1、溯源不合格扣6分
2、入径率不合格每一项不符合扣2分

TIA-出院病人数、进入临床路径病例数

1、数据进行溯源性复查准确
2、临床路径入径率≥50%

6

六、行风满意度6分

群众对重点专科服务的满意度≥85%。

满意度≥85%。

3

查阅台账

满意度每下降1个百分点扣1分。

加强行风建设，科室有相应措施，贯彻落实“合理检查、合理用药、合理治疗”制度

1、科室重视三合理，有相应制度措施并实施
2、抽查病案无不合理检查、不合理用药、不合理治疗。

3

查阅台账、抽查病案

一项不符合扣2分

合计

100