苏医质控办〔2018〕1号
各质控对象单位: 为充分发挥省级质控中心在医疗质量控制与管理中的作用,指导、帮助质控对象开展质控工作,进一步提高医疗质量控制与管理水平,经研究决定于2018年1月17-19日结合前期自查反馈情况,对部分质控对象科室开展现场督查。现将有关事项通知如下: 一、督查内容 针对各质控对象科室2016年8月-2017年8月的质控工作开展情况(包括科室设置、人员配备、科室管理、技术技能),数据溯源性调查以及质控指标PDCA情况等进行现场督查。 请各被督查单位认真学习《江苏省神经内科质控检查评分标准(2017版)》(见附件1),按照标准准备相应材料及台账。 二、现场督查安排 被督查单位 | 时间 | 督查专家 | 徐州医科大学附属医院 | 1月17日上午 | 王小姗、于明、江炜炜、尹俊雄 | 徐州矿务集团总医院 | 1月17日下午 | 徐州市中心医院 | 1月17日晚上 | 江苏大学附属医院 | 1月18日上午 | 王小姗、周俊山、孙丰、尹俊雄 | 无锡市第二人民医院 | 1月18日下午 | 南通大学附属医院 | 1月19日上午 | 王小姗、吴晋、马涛、尹俊雄 | 南通市第一人民医院 | 1月19日下午 |
具体行程安排见附件2 三、有关要求 各质控对象单位要重视本次督察工作,汇报工作要实事求是,杜绝弄虚作假。按工作需求为督查专家组提供必要的工作、生活条件。根据党风廉政要求,本次督查活动尽量减少被查单位负担,不接受宴请和非工作接待活动,不制作标牌、席卡和欢迎标语。 请相关单位接到本通知后,报1名联系人至本中心。江苏省神经内科质控中心联系人:尹俊雄,电话:13913967536,邮箱:xiong201@163.com。 附件: 1、江苏省神经内科质控检查评分标准(2017版) 2、江苏省神经内科质控中心2017年度现场督查行程安排 3、现场督查需准备材料 江苏省神经内科专业医疗质量控制中心 江苏省医疗质量控制中心管理办公室(代章)
2018年1月3日 附件1 《江苏省神经内科质控检查评分标准(2017版)》 2017年江苏省神经内科质控现场督查评分标准 | 项目 | 督查内容和要求 | 检查方式和评分标准 | 标准分 | 检查方法 | 扣分依据 | 得分 | 一、质控组织建设
8分 | 1.1单位领导分管质控工作; | 1、有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会,统一领导和协调各相关委员会工作。 2、医院医疗质量与安全管理委员会定期召开相关质量与安全会议,每年不少于2次,有记录。 | 1 | 查阅台账 | 每一项不符合扣0.5分 | | 1.2有专门的质量管理部门履行指导检查、考核、评价和监督职能。 | 1.有专门的质量管理部门; 2.定期分析医疗质量评价工作的结果 3.有履行指导查考核的工作记录; | 2 | 查阅台账 | 每一项不符合扣1分 | | 1.3科内质控人员配置 | 1.有科室质量与安全管理小组,科主任为第一责任人,并指定专人负责质控信息工作; 2.有科室质量与安全管理的各项工作记录; 3.对科室质量与安全进行定期检查,并召开会议,提出改进措施 ; 4.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析 ; 5.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进 | 5 | 查阅台账 | 每一项不符合扣1分 | | 二、科室管理 和持续改进22分 | 2.1科室有明确的发展目标和规划,认真组织实施,按时进行总结 | 1、对业务发展、人才培养及设备配套等有明确的、切实可行的规划; 2、有年度实施计划,认真组织实施; 3、按期进行年度目标总结。 | 2 | 查阅台账 | 每一项不符合扣1分 | | 2.2 科室建立相关质控制度并认真组织实施,有实施方案、实施细则、奖惩及持续改进措施 | 1、有相关质控制度,包括:医疗质量分析制度 、医疗质量检查制度、医疗质量控制例会制度等 2. 有具体质控方法,并组织实施 3、对医疗质量关键环节(静脉溶栓管理、神经血管介入等)有具体措施流程,并对实施情况进行分析、持续改进。 | 3 | 查阅台账 | 每一项不符合扣1分 | | 2.3 科室进行相关制度及指南培训 | 1、科室内有针对核心制度的培训。 2、对医务人员进行培训,使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。 3、科内对核心制度的执行情况有督查检查与整改措施 。 | 3 | 查阅台账 | 每一项不符合扣1分 | | 2.4三基培训及考核 | 1、有各岗位三基培训及考核。 | 2 | 查阅台账 | 不符合扣1分 | | 2、在岗人员参加三基培训覆盖率 100%。 | 查阅台账 | 不符合扣1分 | | 2.5实施临床路径管理 | 1、开展临床路径管理。全面实施国家卫生计生委已发神经内科病种临床路径 2、制定相应临床路径实施方案,临床路径方案符合相关指南、规范要求 | 4 | 查阅台账 | 路径病种少于6种,每缺少一个,扣1分 一个方案不合理,扣0.5分 | | 2.6 持续改进 | 有科室质量安全持续改进案例 | 8 | 现场汇报 | 专家综合打分 | | 三、技术技能20分 | 3.1医疗技术服务,符合法律法规部门规章和行业规范的要求。 | 1、无违法违规开展医疗技术服务的记录 | 4 | 查阅台账 | 每一项不符合扣2分 | | 2、落实一三类医疗技术管理,实行分级分类管理,重点是二类技术和高风险技术。 | 查阅台账 | | 3、一类技术经过医院审核批准,二三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门备案。 | 查阅台账 | | 3.2积极引进并开展新技术、新项目 | 1、有新技术新项目准入管理制度,并有相应的档案记录。 | 6 | 查阅台账 | 不符合扣2分 | | 2、科室积极开展新技术,效果良好 | 抽查相关技术病案 | 不符合扣4分 | | 3.3 能独立完成并常规开展三级医院一般专科规定的必备临床技术项目,技术临床应用规范,疗效较好 | 参照江苏省三级综合医院医疗技术水平标准(2017版)中规定的神经内科一般科室技术标准(共7项) | 10 | 抽查相关技术病案 | 每一项不符合扣4分 | | 四、医疗安全14分 | 4.1严格执行危急值告制度与流程 | 1、有危急值处理流程及报告制度 | 2 | 查阅台账 | 不符合扣2分 | | 2、医师接获危急值报告后,处理及时、合理,并分析记录 | 4 | 抽查4份病案 | 每一份不符合扣1分 | | 4.2 不良事件 | 1、有不良事件管理制度并遵照执行,记录台账完整 | 2 | 查阅台账 | 不符合扣2分 | | 2、每百张床位年度不良事件上报>10例 | 2 | 查阅台账 | 不符合扣2分 | | 3、对频发及严重损害不良事件有分析改进 | 4 | 查阅台账 | 不符合扣4分 | | 五、质量控制指标30分 | 出院者平均住院费用 | 1、数据进行溯源性复查准确 2、平均住院日、住院费及药占比较前一年有下降趋势 | 16 | 1、查看统计室报表 2、查看医院临床路径报表 3、抽查某月静脉溶栓病案 | 1、每项溯源不合格扣4分 2、无下降趋势每一项不符合扣2分 | | 平均住院日 | | 药品占医疗收入百分比(%) | | 脑梗死-出院者平均住院费用 | | 脑梗死静脉溶栓例数 | 数据进行溯源性复查准确 | 2 | 不符合扣2分 | | 脑出血-出院病人数、进入临床路径病例数 | 1、数据进行溯源性复查准确 2、临床路径入径率≥50% | 6 | 1、溯源不合格扣6分 2、入径率不合格每一项不符合扣2分 | | TIA-出院病人数、进入临床路径病例数 | 1、数据进行溯源性复查准确 2、临床路径入径率≥50% | 6 | | 六、行风满意度6分 | 群众对重点专科服务的满意度≥85%。 | 满意度≥85%。 | 3 | 查阅台账 | 满意度每下降1个百分点扣1分。 | | 加强行风建设,科室有相应措施,贯彻落实“合理检查、合理用药、合理治疗”制度 | 1、科室重视三合理,有相应制度措施并实施 2、抽查病案无不合理检查、不合理用药、不合理治疗。 | 3 | 查阅台账、抽查病案 | 一项不符合扣2分 | | | 合计 | 100 | | | |
附件2 江苏省神经内科质控中心2017年度现场督查行程安排 1月17日 王小姗教授一行4人从南京乘08:22 G104 到徐州09:38,请徐州医科大学附属医院安排接站。 10:30-12:00 督查 徐州医学院附属医院 13:00 请徐州矿务集团总医院接专家组到医院 14:00-15:30督查 徐州矿务集团总医院 16:30 请徐州市中心医院接专家组到医院 18:30-20:00督查 徐州市中心医院 送专家入住酒店,住徐州 1月18日 王小姗教授一行4人从徐州乘07:43 G7599 到镇江南09:51,周俊山、孙丰教授从南京乘09:32 G7599 到镇江南09:51。请江苏大学附属医院安排接站。 10:30-12:00 督查 江苏大学附属江滨医院 王小姗教授一行4人从镇江乘13:37 G7079 到无锡14:23,无锡市第二人民医院安排接站。 15:00-16:30督查 无锡市第二人民医院 送专家入住酒店,住无锡 1月19日 王小姗教授一行3人从无锡乘汽车至南通09:30,吴晋教授从南京乘07:00 D5502 到南通09:33。请南通大学附属医院安排接站。 10:30-12:00 督查 南通大学附属医院 13:00 请南通市第一人民医院接专家组到医院 14:00-15:30督查 南通市第一人民医院 16:30 请南通市第一人民医院送专家组至火车站,乘坐17:35 D5538 回南京20:10 附件3 现场督查需准备材料 1、质控工作开展相关台账; 2、2016年8月-2017年8月期间质控数据上报原始表单; 3、同期医院相关指标统计报表; 4、准备就某一质控指标进行PDCA情况PPT汇报(10分钟内) 5、病案6份:脑梗死病案3份(溶栓1份),脑出血1份,癫痫持续状态1份,短暂性脑缺血发作1份。 |